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　　兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)術子宮瘢痕部位，為警示發(fā)生胎盤植入和手術中出血的風險高，稱之為“兇險性前置胎盤”。

　　胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。

　　隨著認識的不斷深入，“兇險性前置胎盤”不一定都伴有“胎盤植入”。前置胎盤附著于剖宮產(chǎn)術瘢痕部位，術中發(fā)生嚴重出血的情況多見于伴發(fā)胎盤植入。而如果僅僅是前置胎盤附著于剖宮產(chǎn)術瘢痕部位不伴發(fā)植入，術中出血并不多。

　　目前我院兇險性前置胎盤伴胎盤植入的術前診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲，必要時結合MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術中所見或病理學診斷。

　　我院婦產(chǎn)超聲學組引用北京大學第三醫(yī)院的胎盤植入評分系統(tǒng)，對胎盤植入患者進行評分，依據(jù)評分產(chǎn)科醫(yī)生進行術前準備，如備血、放置腹主動脈球囊等，盡可能將患者出血風險降到最低，并避免過度干預。

彩色多普勒超聲

　　作為濰坊市危重孕產(chǎn)婦救治中心、濰坊市病理產(chǎn)科臨床重點?？?，我院產(chǎn)一科江洪團隊與兄弟科室緊密協(xié)作，對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術前充分評估，積極啟動多學科聯(lián)合救治，極大減少了術中出血、周圍臟器損傷及入住重癥監(jiān)護室的時間。

　　1.重視孕期管理

　　孕期積極使用鐵劑、葉酸等藥物治療，必要時術前輸紅細胞，維持血紅蛋白110g/l以上。每3至4周進行1次超聲檢查，評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。為更好地應對突發(fā)出血，對于此類患者多在孕32-34周收住院，并在孕34-36周計劃分娩，減少術中出血。

　　2.聯(lián)合救治

　　兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的成功救治除了需要有處理胎盤植入豐富經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生，還需要相關學科的多學科聯(lián)合救治，如介入放射科的腹主動脈球囊預置術、子宮動脈栓塞術，輸血科的大量備血，檢驗科的及時化驗，必要時還需要泌尿外科的輸尿管支架置入術，婦科的子宮切除術，生命體征不穩(wěn)定者術后轉入重癥監(jiān)護室等。

　　3.麻醉方式

　　麻醉方式多選腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，目前我們多采用先腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)術中情況必要時改為經(jīng)氣管全身麻醉。因兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者常合并嚴重盆腹腔粘連，導致進腹腔困難，胎兒暴露于全身麻醉藥物時間長，且改全麻后便于擴大手術范圍和延長手術時間。

　　4.切口選擇

　　腹壁切口依據(jù)胎盤植入評分、既往腹部切口位置及患者意愿做個體化選擇，考慮腹腔嚴重粘連或需要腹腔其他操作的患者多選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上避開胎盤或胎盤主體部分，必要時胎盤打洞，迅速娩出胎兒。切開子宮前充分分離子宮與周圍組織粘連，便于胎兒娩出后提拉捆綁子宮下段止血。

　　5.術中止血策略

　　對于術前行腹主動脈球囊預置術的，胎兒娩出后可立即充盈腹主動脈球囊減少術中出血。沒有放置腹主動脈球囊者可迅速提拉子宮出盆腔，壓脈帶捆綁子宮下段止血，仔細剝離全部胎盤。對于子宮肌層侵蝕嚴重的行局部切除術，子宮下段多種方式縫扎止血，如宮頸提拉縫合術、子宮下段蝶形縫合術、子宮下段塑形術等，并配合子宮動脈結扎術、髂內(nèi)動脈結扎術、宮腔球囊填塞術等，極大地降低了子宮切除率，并無胎盤殘留發(fā)生。

　　6.圍手術期液體管理

　　此類患者出血風險極高，且出血洶涌，術前開放兩條以上靜脈通道保證液體輸入，需要大量輸血時，按紅細胞：血漿：血小板1:1:1的比例輸入，必要時補充凝血因子等。